予防接種予約


【予診票】はこちら　
記入してお持ちいただきますと待ち時間の短縮になります。どうぞご利用ください。
中学生以上の方は、予診票に保護者の方のサインがあれば保護者の同伴がなくても接種していただけます。

予防接種：
複数選択可　

＊同時接種を
希望される場合
連絡事項の欄に
ご記入ください
 　麻しん・風しん混合
　水ぼうそう（水痘）
　日本脳炎
　二種混合 （ジフテリア、破傷風）
　
　おたふくかぜ（有料6000円・子育て応援券ご利用可）
　肺炎球菌（成人）（有料7000円・補助あり2600円）
×　風しん単独　（6000円）
（ワクチンの入荷が安定しないためネット予約を休止いたします。
　接種を希望される方はお電話でお問い合わせください。）
×　麻しん単独　（6000円）
（ワクチンの入荷が安定しないためネット予約を休止いたします。
　接種を希望される方はお電話でお問い合わせください。）
　破傷風単独　（3000円）
※インフルエンザ予防接種は専用ページからご予約ください。
他の予防接種との同時接種は行っておりません。ご了承ください。
希望日時：
お名前：
(フルネーム)
年齢： １歳未満の方は小児科での接種をお勧めいたします。
　１歳〜２歳
　３歳〜年長
　小学生
　一般　（中学生〜６４歳）
　６５歳以上
連絡事項：
例）「同時接種希望」「変更連絡、×日キャンセル」など
電話番号：

※日中ご連絡のとれる電話番号
　メールアドレス：
(必須)

　「メールが届かない」とお困りの方へ
　数時間経っても自動返信メールが届かない場合は、以下の確認をお願いいたします。

�� 入力したメールアドレスに間違いがないかどうか

�� 携帯電話のメール設定で「パソコンからのメールを受信しない」にしていないか

��「迷惑メールフォルダ」に振り分けられていないか
　フリーメール（YahooやGmailなど）をご利用の場合、迷惑メール対策により当院からのメールがスパムメールと判断されることがあるようです。
　返信メールが見当たらない場合は、別のメールアドレスでお試しください。



必要事項をご記入いただき、「確認」ボタンを押してください。